El accidente cerebrovascular es una lesión neurológica aguda y focal causada por una lesión vascular en el sistema nervioso central, que se divide en accidente cerebrovascular hemorrágico y accidente cerebrovascular isquémico. Entre ellos, el accidente cerebrovascular isquémico representa alrededor del 85%, que está más estrechamente relacionado con el desarrollo de la demencia, la disminución de la capacidad cognitiva, el rebrote y otras lesiones neurológicas [1]. Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico perioperatorio son más propensos a desarrollar trastornos neurocognitivos perioperatorios (pnd) después de sufrir un segundo golpe cerebral causado por la cirugía. La PND incluye todos los cambios cognitivos perioperatorios que se producen antes y durante los 12 meses postoperatorios, incluido el delirio postoperatorio (pod) y la disfunción cognitiva postoperatoria (pocd). [2]. Las manifestaciones clínicas de los pacientes con PND son variables y su condición es propensa a fluctuaciones, hay muchos factores de riesgo relacionados y actualmente carecen de métodos específicos para tratar la pnd, por lo que la prevención de la PND es muy importante.Como tecnología de monitoreo de la función cerebral, la saturación regional de oxígeno cerebral (rs02) es ampliamente utilizada en el período perioperatorio para monitorear el flujo sanguíneo cerebral y el Estado de oxigenación cerebral, lo que puede advertir complicaciones neurológicas adversas, ayudar a implementar medidas de protección cerebral a tiempo y se espera que reduzca la incidencia de pnd.Por lo tanto, esta revisión tiene como objetivo resumir los avances actuales en la investigación relacionada con la vigilancia rs02 y la PND en pacientes con accidente cerebrovascular combinado.
Relación entre accidente cerebrovascular perioperatorio y PND
1.1 Situación general del accidente cerebrovascular perioperatorio El accidente cerebrovascular perioperatorio se define como accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico que ocurre durante o dentro de los 30 días postoperatorios, con una incidencia de alrededor del 0,1% al 8% [3]. Entre ellos, el accidente cerebrovascular isquémico se puede dividir aún más en accidente cerebrovascular dominante y accidente cerebrovascular oculto. Las directrices de la Asociación Americana del corazón / Asociación Americana del accidente cerebrovascular de 2013 clasifican los accidentes cerebrovasculares ocultos por separado, definiéndolos como asintomáticos clínicamente asintomáticos o neurológicos dañados que no están relacionados con el foco isquémico, pero la tomografía computarizada muestra manifestaciones anormales agudas de dwi en áreas focales de baja densidad, señales bajas de t1 / FLAIR t2 de alta señal, volumen isquémico ≥ 3 mm, ubicación en la corteza o subcortical, focos de encefalopatía isquémica individuales o múltiples [4]. Con el desarrollo de la tecnología de neuroimagen, se han encontrado cada vez más accidentes cerebrovasculares ocultos. Por su parte, el diagnóstico de accidente cerebrovascular explícito requiere una duración de los síntomas clínicos de la lesión neurológica de más de 24 horas [5]. El accidente cerebrovascular oculto perioperatorio tiene una mayor incidencia que el accidente cerebrovascular dominante y está estrechamente relacionado con el tipo de cirugía. La incidencia de accidente cerebrovascular dominante perioperatorio en pacientes con cirugía cardiovascular fue del 2,4%, mientras que la incidencia de accidente cerebrovascular oculto fue tan alta como 31%. Incluso en las operaciones no cardíacas y vasculares grandes, la incidencia de accidentes cerebrovasculares ocultos perioperatorios en pacientes mayores de 65 años también alcanzó el 10% [6]. Por lo tanto, se puede ver que la alta incidencia de accidente cerebrovascular oculto perioperatorio no puede ser ignorada, junto con la falta de antecedentes médicos claros y síntomas clínicos, tiene un gran daño potencial.
1.2 relación entre accidente cerebrovascular perioperatorio y PNDLewis y otros no encontraron una correlación significativa entre el accidente cerebrovascular oculto postoperatorio y la disfunción cognitiva de un mes después de la cirugía cardíaca [7], pero los pacientes con accidente cerebrovascular después del reemplazo de válvula aórtica son más propensos a una disminución cognitiva de 90 días después de la cirugía [8]. Se puede ver que en el estudio de cirugía cardíaca, la capacidad cognitiva postoperatoria después del accidente cerebrovascular todavía varía en diferentes puntos finales de tiempo. La PND tiene un ciclo de seguimiento de hasta un año, y las características de la función cognitiva de los pacientes en diferentes etapas temporales deben estudiarse más a fondo. En cuanto a la cirugía no cardíaca, un estudio multicéntrico y prospectivo incluyó un total de 1.116 pacientes mayores de 65 años, y los resultados sugirieron que el accidente cerebrovascular oculto perioperatorio se asocia con un mayor riesgo de disminución de la función cognitiva en pod y un año después de la cirugía ". Sin embargo, los tipos específicos de otras cirugías no cardíacas, incluyendo cirugía abdominal, cirugía torácica, cirugía ortopédica y otros tipos de cirugía que auguran un alto riesgo de pnd, todavía tienen importancia de investigación, pero todavía faltan datos de estudios clínicos aleatorizados controlados de grandes muestras.Aplicación de la monitorización rso2 en pacientes con accidente cerebrovascular
Debido a sus características no invasivas, continuas y de retroalimentación en tiempo real, el rso2 basado en la tecnología de espectrometría de infrarrojo cercano se utiliza comúnmente en el monitoreo dinámico intraoperatorio. La luz infrarroja cercana tiene una buena penetración en el tejido humano. la hemoglobina oxigenada y la hemoglobina reductora en el tejido humano pueden absorber la luz infrarroja cercana. aprovechando la diferencia entre los dos coeficientes de absorción, se calculan los parámetros de oxígeno en sangre del tejido cerebral. El monitoreo de oxígeno en sangre cerebral puede indicar una oxigenación cerebral anormal e implementar el tratamiento a tiempo. El rso2 es el resultado del equilibrio del suministro de oxígeno cerebral y puede reflejar indirectamente el Estado funcional cerebral de los pacientes con accidente cerebrovascular.El estudio de los cambios en los nirs en el dominio del tiempo después del accidente cerebrovascular isquémico agudo (ais) sugiere un aumento de los niveles de desoxihemoglobina y hemoglobina total en la región isquémica y una disminución de la saturación de oxígeno en los tejidos de la región de reconexión, lo que puede reflejar la compensación hemodinámica de los tejidos cerebrales dañados por La isquemia y la actividad metabólica de los tejidos cerebrales rescatados [10]. El método de medición de la saturación de oxígeno en sangre venosa cerebral basado en la imagen metabólica de oxígeno cerebral de resonancia magnética puede servir como un indicador de imagen importante para evaluar el Estado de la enfermedad AIS y el pronóstico temprano [11]. Además,Rso2 puede juzgar la oclusión vascular y la reapertura de trombos. Además de la predicción del riesgo después del diagnóstico y el tratamiento del accidente cerebrovascular, la atención clínica siempre ha sido el foco.La recuperación asíncrona de rso2 en ambos hemisferios del recién nacido después del accidente cerebrovascular se asocia con un mayor riesgo de daño cognitivo [2]. La disminución de rso2 en el lado hemorrágico en pacientes con Hemorragia subaracnoidea Aneurisma es superior al 20% en comparación con el valor basal, lo que se asocia con una menor puntuación de recuperación cognitiva postoperatoria [13]Relación entre el monitoreo perioperatorio de rso2 y PND
3.1 relación entre el monitoreo preoperatorio de rso2 y PNDEl rso2 normal es del 60% al 80%, y los pacientes cardíacos pueden ser tan bajos como del 55% al 60% [14]. Aunque los individuos tienen grandes diferencias en el rso2 preoperatorio, pueden dar pistas importantes sobre el estado fisiológico o patológico del paciente. Los últimos estudios han demostrado que la edad, el sexo y la hemoglobina basal son Predictores significativos de la rso2 basal. El rso2 es más bajo en mujeres y pacientes mayores [15]. Algunos estudiosos sugieren que el bajo rso2 puede indicar que los pacientes ancianos tienen una mala reserva cognitiva preoperatoria [16]. La revisión sistemática y el metaanálisis señalan que las manifestaciones preoperatorias de bajo rso2 aumentan el riesgo de Pod [17]. Los académicos calcularon además que menos del 59,5% de los rso2 preoperatorios en pacientes cardíacos postoperatorios son valores predictivos de Pod [18] además, los pacientes con pocd postoperatoria para fracturas de cadera son más propensos a tener un bajo rso2 preoperatorio [19].3.2 relación entre el monitoreo intraoperatorio de rso2 y PNDEstudios observacionales como Lim admitieron un total de 1.439 pacientes con Bypass coronario no cardiopulmonar y encontraron que la disminución de rso2 durante la cirugía estaba relacionada con un aumento del riesgo de Pod [20] algunos estudios encontraron que la recuperación cognitiva de rso2 por debajo del 65% durante la ventilación pulmonar única duró más de 3 minutos, la recuperación postoperatoria temprana (dentro de Las 3 horas postoperatorias) disminuyó significativamente y el riesgo de Pod (dentro de los 3 días postoperatorios) se triplicó [211 sin embargo, otro estudio de ventilación pulmonar consideró que los valores bajos de rso2 bilateral no tenían nada que ver con pod [2]. La relación entre el valor absoluto de rso2 durante la cirugía y el PND es incierta en los estudios existentes, considerando que está relacionado con los siguientes factores: primero, rso2 se ve doblemente afectado por factores anatómicos y quirúrgicos. Factores anatómicos como cambios en el grosor del tejido extracraneal, el cráneo y el líquido cefalorraquídeo [23] y factores dinámicos que cambian con el proceso quirúrgico, incluyendo presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial, ajuste del programa de ventilación anestésica (concentración de oxígeno inhalado y / o dióxido de carbono al final de la respiración), hemodinámica intraoperatoria, modificación de la posición corporal, etc. [24] en segundo lugar, el rendimiento del equipo de medición también tiene un impacto en los parámetros.Por lo tanto,La tendencia relativa de cambio de rso2 puede ser un indicador más importante, y el monitoreo continuo y la comparación dinámica pueden guiar la toma de decisiones clínicas con mayor precisión.En pacientes ancianos que se sometieron a cirugía cardíaca, los valores de referencia intraoperatorios de rso2 por debajo del 50% se asociaron con pod. Durante la ventilación pulmonar única, los pacientes midieron rso2 en la frente, menos del 90% del valor basal izquierdo (más de 15 s de duración) y menos del 85% del valor basal derecho (más de 15 s de duración) tuvieron una correlación significativa con la pod [22]. La carga saturada de oxígeno hipoencefálico (definida como área acumulada bajo la curva de variación del tiempo y rs02) en pacientes ancianos sometidos a cirugía ortopédica está significativamente relacionada con el pocd a los 3 meses postoperatorios por debajo del 10% de la línea de base y el 20% por debajo de la línea de base [14]. Sin embargo, holmgaard y otros realizaron un seguimiento a largo plazo de 148 pacientes postoperatorios cardíacos, y los resultados demostraron que la reducción de rso2 intraoperatoria en un 10%, un 20% y la duración en comparación con el valor basal no se asociaron significativamente con la aparición de pocd en el momento del alta y 3 meses después de la cirugía [26]. Las diferentes conclusiones a las que han llegado los dos estudios sugieren que el tipo de cirugía puede ser uno de los factores que influyen en los cambios en el rso2, y los estudios clínicos de diferentes tipos de cirugía serán necesarios para verificar las conclusiones en el futuro. Además, los círculos académicos a menudo toman como valor de intervención un valor de rso2 inferior al 50% o una disminución superior al 20% con respecto a la línea de base. la relación entre los cambios de rso2 y el PND nos guiará aún más a pensar en la necesidad y racionalidad de intervenir en las medidas de reducción de rsc0.
3.3 relación entre el monitoreo conjunto de rso2 y el PNDEl monitoreo derivado basado en la tecnología de espectrometría de infrarrojo cercano se centra en el monitoreo conjunto, el manejo individualizado de la presión arterial y la reducción de complicaciones neurológicas [27]. El índice de saturación de oxígeno en sangre cerebral (cox) es un método de referencia común estrechamente relacionado con la función de Regulación automática del flujo sanguíneo cerebral (ca). El ca es un mecanismo protector que regula los cambios en la resistencia cerebrovascular con la presión de infusión cerebral dentro de un cierto rango, manteniendo un flujo sanguíneo cerebral estable y sin cambios pasivos por la presión arterial [28]. El daño de CA puede ser un mecanismo importante para el accidente cerebrovascular perioperatorio y la aparición de PND [29]. En pocas palabras, ca significa calcular el coeficiente de correlación entre rso2 y la presión arterial media (mapa de presión arterial media), con un rango de - 1 a 1. La Cox cercana a 1 indica la pérdida de ca, mientras que la correlación cero o negativa indica que ca está intacta [30]. La presión arterial correspondiente al mínimo de Cox representa el mejor mapa con el menor cambio en el flujo sanguíneo cerebral. Los resultados de estudios anteriores han encontrado que cuando los pacientes con enfermedades neurológicas preoperatorias son operados, el monitoreo de CA intraoperatoria puede predecir temprano la infusión cerebral insuficiente [31] hoy en día, la estrategia de protección cerebral bajo la Guía de rso2 ha madurado gradualmente, y el núcleo es aumentar el suministro de oxígeno y reducir el consumo de oxígeno. El aumento del suministro de oxígeno incluye el mantenimiento del gasto cardíaco y el mapa, la transfusión de sangre y el mantenimiento de la presión parcial normal de dióxido de carbono al final de la respiración; La reducción del consumo de oxígeno incluye el manejo de la temperatura, La sedación analgésica, la prevención de convulsiones, etc. [32] se ha demostrado que el manejo de la presión arterial con el objetivo de Cox puede reducir la incidencia de PND [32].En la actualidad, los estudios de accidente cerebrovascular perioperatorio se centran en la prevención del accidente cerebrovascular postoperatorio, pero pocos estudios se centran en los resultados cognitivos postoperatorios de los pacientes con accidente cerebrovascular preoperatorio.Explorar la relación entre el accidente cerebrovascular preoperatorio y la PND es en realidad una estratificación de riesgo preoperatoria, identificar oportunamente a los grupos de alto riesgo con funciones cerebrales frágiles, prevenir lo antes posible, intervenir oportunamente y estandarizar la atención.
El Monitor de saturación de oxígeno de tejido cerebral de la serie Moc de bolianzhong puede proporcionar valores de monitoreo continuos, en tiempo real y no invasivos de saturación de oxígeno de tejido (rso2), que pueden reflejar órganos específicos (como cerebro, mesenterio, riñón, etc.) y el Estado de infusión sistémica. Los estudios han demostrado que el monitoreo de rso2 puede detectar temprano Estados dañados por infusión que los métodos convencionales de detección hemodinámica no pueden detectar, puede monitorear oportunamente el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno en el cerebro y los tejidos regionales, cambios dinámicos en el flujo sanguíneo cerebral, evaluar la isquemia cerebral y los tejidos lo antes posible, guiar El manejo perioperatorio, reducir la incidencia de complicaciones perioperatorias, reflejar sensiblemente el Estado de oxigenación de los tejidos e intervenir, optimizar todo el manejo del tratamiento clínico, acortar el tiempo de hospitalización y mejorar el pronóstico de los pacientes.
