Explorar la aparición de oxígeno cerebral bajo y medio en la cirugía de válvulas cardíacas y su impacto en el pronóstico temprano.
190 pacientes incluidos en la cirugía selectiva de válvulas cardíacas en circulación extracorpórea a baja temperatura superficial (cpb) en el hospital de China occidental de la Universidad de Sichuan de agosto de 2017 a mayo de 2018. La saturación de oxígeno en el tejido cerebral local bilateral (rso2) del paciente fue monitoreada durante la cirugía, definiendo que la aparición de rso2 a menos del 55% durante 5 min durante la cirugía del paciente como un evento de oxígeno cerebral bajo, que se dividió en grupo de oxígeno cerebral bajo (grupo l) y Grupo de oxígeno cerebral normal (grupo n) en función de si se produjo un evento de oxígeno cerebral bajo. Se compararon los datos clínicos de los dos grupos para analizar la aparición de hipoxia cerebral baja y su impacto en el pronóstico.
De los pacientes incluidos, 99 desarrollaron hipoxia cerebral y de los pacientes con hipoxia cerebral, 73 ocurrieron durante la cpb.
La mitad de los pacientes desarrollan hipoxia cerebral durante la cirugía de válvulas cardíacas, que se produce principalmente durante el cpb. La hipoxia cerebral baja puede aumentar la incidencia de aki, los niveles de ácido láctico en sangre y prolongar la estancia en la UCI y la hospitalización total de los pacientes.
La cirugía a corazón abierto debe completarse con la ayuda de la circulación extracorpórea para garantizar un campo quirúrgico claro, tranquilo y sin sangre mientras proporciona oxígeno básico al cuerpo, para que la cirugía pueda llevarse a cabo de manera segura y sin problemas. Sin embargo, durante la circulación extracorpórea (cpb), debido a cambios hemodinámicos, hemodilución, desplazamiento a la izquierda de la curva de disociación del oxígeno, reacciones inflamatorias del cuerpo y otras razones, el cuerpo es muy propenso al desequilibrio entre el suministro y el consumo de oxígeno, generando deuda de oxígeno y, en última instancia, causando daños irreversibles por hipoxia y daños funcionales en los órganos. En las primeras etapas de la disminución del suministro de oxígeno, los indicadores de monitoreo tradicionales apenas presentan anomalías, mientras que cuando los indicadores que reflejan el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno, como la saturación de oxígeno en sangre arterial, la saturación de oxígeno en sangre venosa mixta y el ácido láctico en sangre, los tejidos locales a menudo han Estado anóxicos durante un período de tiempo, en este momento, incluso las medidas efectivas inmediatas no pueden evitar completamente la aparición de lesiones anóxicas, lo que puede causar daños en la función de órganos importantes o incluso la muerte en casos graves. En los últimos años, la tecnología de espectrometría de infrarrojo cercano (nirs) se ha utilizado para monitorear el contenido de hemoglobina oxigenada y no oxigenada en el tejido de la corteza prefrontal del cerebro, obteniendo el Estado de oxigenación de toda la sangre en este lugar, incluida la sangre arterial, la sangre venosa y la sangre arterial y venosa mixta.Es decir, la saturación de oxígeno del tejido cerebral local, tiene las características de no invasiva, en tiempo real y conveniente. Como complemento de los métodos tradicionales de monitoreo, se ha aplicado en cirugía cardiovascular, cirugía torácica, cirugía de endarterectomía carótida, reanimación cardiopulmonar, cuidados intensivos neonatales y otros campos.
Este estudio se centra principalmente en la baja saturación de oxígeno en el tejido cerebral (rso2) que se produce en pacientes con cirugía de válvula cardíaca asistida por cpb, analizando sus factores de influencia y su relación con el pronóstico del paciente, con el fin de proporcionar una base para una mejor aplicación de la tecnología nirs para el manejo perioperatorio, proporcionar ideas para El manejo de pacientes con cirugía cardíaca para mantener el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno durante el período perioperatorio, evitar la generación de deuda de oxígeno, reducir la incidencia de eventos adversos postoperatorios y mejorar el pronóstico del paciente.
¿¿ qué?1.1 Información general
Incluidos: 190 pacientes incluidos en la cirugía selectiva de válvulas cardíacas en el hospital de China occidental de la Universidad de Sichuan de agosto de 2017 a mayo de 2018 bajo CPB de hipotermia leve, incluidos 102 hombres y 88 mujeres, con una edad promedio de (54,2 ± 11,97) años. Se define que la aparición intraoperatoria de rso2 local bilateral inferior al 55% durante 5 minutos en el paciente es un evento de oxígeno cerebral bajo, que se divide en grupo de oxígeno cerebral bajo (grupo l) y Grupo de oxígeno cerebral normal (grupo n) en función de si se produce un evento de oxígeno cerebral bajo.Criterios de inclusión: (1) edad de 18 a 80 años;(2) se planea realizar una cirugía selectiva de válvulas cardíacas; (3) la cirugía requiere asistencia de cpb.Criterios de exclusión: (1) enfermedad del sistema nervioso central;(2) tener antecedentes quirúrgicos del sistema nervioso central; (3) tiempo quirúrgico estimado ≤ 2h.
¿¿ qué?1.2 método
1.2.1 recopilación de datos de referencia preoperatorios:Los datos de referencia del paciente se recopilaron 1 día antes de la cirugía.1.2.2 seguimiento intraoperatorio:Monitoreo de rso2: se utilizó un monitoreo de saturación de oxígeno en el tejido cerebral para monitorear el rcco2 local en los hemisferios cerebrales bilaterales del paciente. El monitoreo de rutina incluye electrocardiograma de cinco derivaciones, saturación de oxígeno de pulso, dióxido de carbono al final del qi, presión arterial invasiva, Presión venosa central y temperatura nasofaríngeo. La sangre arterial se recogió para el análisis de gases sanguíneos en el momento de la entrada del paciente, antes de la Bypass cardiopulmonar, cada hora durante la Bypass cardiopulmonar, 20 minutos después de la Bypass cardiopulmonar y cuando el cirujano cerró el pecho.1.2.3 seguimiento postoperatorio:Los indicadores de seguimiento incluyen: tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos (uci) y tiempo total de hospitalización; Hemoglobina, creatinina, nitrógeno ureico, valores AST / alt, Péptido natriurético cerebral (bnp), troponina; Complicaciones postoperatorias (si hay insuficiencia hepática y renal nueva).
¿¿ qué?2.1 incidencia de eventos de oxígeno hipocerebralFinalmente, se incluyeron 190 pacientes con cirugía de válvula cardíaca a temperatura superficial cpb, de los cuales 99 pacientes desarrollaron hipoxia cerebral, y de los pacientes que desarrollaron hipoxia cerebral, 73 pacientes ocurrieron durante el cpb.¿¿ qué?2.2 comparación de los datos de referenciaNo hubo diferencias significativas en el sexo, la edad, el índice de masa corporal, la clasificación asa, la hemoglobina preoperatoria, la creatinina, los niveles de nitrógeno ureico, los valores de AST / alt, la troponina, la puntuación de eyección del ventrículo izquierdo (ef) y el tamaño del ventrículo izquierdo entre los dos grupos (p > 0,05). El nivel de azúcar en sangre preoperatoria en el Grupo L fue menor que en el Grupo N y el nivel de BNP fue mayor que en el Grupo V (p < 0,05), ver tabla 1.
¿¿ qué?2.3 comparación de los resultados del seguimiento
No hubo diferencias significativas en el nivel más alto de creatinina postoperatoria, el nivel más alto de urea, los valores de AST / alt y los valores de EF postoperatoria en los grupos L y N (p > 0,05). La incidencia de lesión renal aguda (aki), el tiempo de estancia en la uci, el tiempo total de hospitalización, el BNP más alto después de la cirugía y el nivel máximo de ácido láctico durante la cirugía en el Grupo l fueron significativamente más altos que en el Grupo N (p < 0,05), ver tabla 2.
¿¿ qué?2.4 Factores que influyen en los eventos de hipoxia cerebralLos factores de riesgo de eventos de oxígeno cerebral bajo durante la cirugía fueron analizados por regresión logística subclasificada, y se encontró que la edad mayor de 65 años y el tiempo de CPB mayor de 120 Min fueron factores de riesgo para eventos de oxígeno cerebral bajo (p < 0,05), y el rcco2 mayor del 60% fue un factor protector para eventos de oxígeno cerebral bajo, ver tabla 3.
De los 190 pacientes incluidos, 99 desarrollaron hipoxia cerebral baja, de acuerdo con el criterio de eventos de hipoxia cerebral con un valor absoluto de rso2 inferior al 55% y una duración superior a 5 min. Por su parte, 73 de los pacientes que desarrollaron hipoxia cerebral ocurrieron durante el cpb. Sistemas como Zheng evaluaron la aplicación de la monitorización cerebral nirs en pacientes adultos con cirugía cardíaca y encontraron que alrededor del 50% de los pacientes con cirugía cardíaca sufrieron una o más reducciones locales de rso2 durante la cirugía, lo que es similar a los resultados de este estudio. La cirugía de válvulas cardíacas tiene una alta incidencia de oxígeno cerebral bajo y medio, la mayoría de los cuales se producen durante el cpb. El rso2 del paciente disminuyó durante el cpb, principalmente debido a las características del suministro y consumo de oxígeno en el CPB y las características del uso de energía en el tejido cerebral. La disminución de la presión de infusión tisular en el cpb, el flujo sanguíneo no pulsátil en lugar del flujo sanguíneo pulsátil, aumenta la incidencia de trastornos microcirculatorios, y este flujo sanguíneo no pulsátil aumenta la liberación de catecolaminas en el cuerpo, lo que puede conducir fácilmente a vasoconstricción local, disminución de la infusión tisular local o ausencia de infusión, lo que conduce a La isquemia y hipoxia local. El CPB a menudo tiene una cierta hemodilución, que no solo conduce a un aumento de la incidencia de edema cerebral, sino que también reduce los niveles de hemoglobina debido a la hemodilución, el aumento de la destrucción de glóbulos rojos causada por la cirugía y el cpb, la disminución de la capacidad de deformación de los glóbulos rojos en el inventario de entrada, La disminución de la hemoglobina que transporta oxígeno eficazmente y la susceptibilidad de los tejidos a la hipoxia isquémica. El aumento de la producción de ácido láctico en los tejidos locales debido a la baja infusión, la disminución del ph, los bajos niveles de ácido difosfórico glicólico en la sangre almacenada, la disminución de la concentración de dióxido de carbono en la sangre arterial y la necesidad de hipotermia para la protección miocárdica conducen al desplazamiento a la izquierda de la curva de disociación de oxígeno, trastornos de disociación de oxígeno y dificultades para el uso de oxígeno en los tejidos. Además, cuando la concentración de dióxido de carbono en la sangre arterial disminuye, los vasos sanguíneos cerebrales se contraen y el flujo sanguíneo cerebral disminuye, lo que es propenso a la isquemia cerebral y la hipoxia. Al principio del cpb, debido a la activación de células inmunes como monocitos y macrófagos, el contacto de la sangre con las tuberías del cpb, los cambios en la temperatura corporal central, los cambios hemodinámicos, la liberación de LPS intestinales y otras razones, los niveles de hormonas de estrés aumentaron significativamente, se activó la respuesta inflamatoria sistémica, la respuesta inflamatoria excesiva aumentó el consumo de oxígeno del cuerpo y fue más propensa a la isquemia y la hipoxia.Debido a las características de la cirugía cardíaca y el cpb, alrededor de la mitad de los pacientes desarrollaron hipoxia cerebral durante la cirugía. los resultados de este estudio sugieren la necesidad de monitorear el oxígeno cerebral en pacientes con cpb, especialmente durante el cpb, para ayudar a detectar la hipoxia cerebral a tiempo.
Un análisis más a fondo mostró que las diferencias en el tiempo de estancia en la uci, el tiempo total de hospitalización, la incidencia de aki postoperatoria, el BNP más alto postoperatorio y el ácido láctico más alto intraoperatorio entre el Grupo de oxígeno cerebral bajo y el grupo normal de oxígeno cerebral fueron estadísticamente significativas.El Grupo de oxígeno cerebral bajo mostró un nivel más alto de ácido láctico después de la cpb, el nivel más alto de BNP después de la cirugía y la incidencia de aki, más tiempo de estancia en UCI y tiempo total de hospitalización.Cuando se produce oxígeno cerebral bajo, se produce un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno en el tejido cerebral local, la demanda de oxígeno es mayor que la oferta de oxígeno, el proceso de oxidación aeróbica de la glucosa se bloquea, el piruvato no puede completar con éxito la capacidad de circulación del ácido tricarboxilico, el piruvato se convierte en ácido láctico a través de la enzima anaeróbica, en este momento la acumulación de iones de hidrógeno en la célula, el pH disminuye, mientras que debido a la disminución de la producción de trifosfato de adenosina (atp) por la enzima anaeróbica, el suministro insuficiente de energía celular causa daño celular. Debido a las razones anteriores, el CPB conduce a la isquemia y hipoxia de los tejidos y a la acumulación local de ácido láctico. Después del cpb, los niveles de ácido láctico aumentarán aún más debido a la reanudación de la infusión pulsátil en los tejidos, el aumento de la presión de infusión, la mejora de la circulación periférica, la liberación de ácido láctico acumulado en los tejidos locales en la sangre, el aumento del contenido de ácido láctico en la sangre, junto con la reanudación de la circulación normal, la lesión por isquemia - reperfusión en varios órganos. Los altos niveles de ácido láctico después de la CPB a menudo sugieren una mala infusión de tejidos, isquemia y hipoxia celular, disfunción orgánica y un aumento de la incidencia de insuficiencia renal postoperatoria. El ácido láctico es ampliamente utilizado clínicamente como indicador que refleja la mala infusión de tejidos, y la hiperlactato es un indicador de insuficiencia circulatoria, daño a la función orgánica, mal pronóstico de la enfermedad y aumento de la mortalidad a corto y largo plazo. Sin embargo, clínicamente, debido a que la adquisición de niveles de ácido láctico depende de los exámenes de gas en sangre, especialmente debido a la infusión insuficiente en el cpb, el ácido láctico en la sangre no puede reflejar completamente la infusión tisular y la oferta y demanda de oxígeno en este momento, tiene las características de retraso e imprecisión, cuando los niveles de ácido láctico en sangre aumentan significativamente, el tejido ha estado isquémico y anóxico durante un período de tiempo, en este momento, incluso las medidas correctivas inmediatas no pueden evitar completamente el daño anóxico de los órganos.En comparación con el ácido láctico, el rso2 local es un indicador más rápido y sensible para monitorear la oferta y la demanda de oxígeno en los tejidos locales en tiempo real.
El estudio también encontró que la edad superior a 65 años y el tiempo de CPB superior a 120 Min fueron factores de riesgo para la aparición de hipoxia cerebral, mientras que el rso2 basal superior al 60% fue un factor protector para la aparición de eventos de hipoxia cerebral. Los pacientes mayores tienen una mayor probabilidad de desarrollar hipoxia cerebral, lo que es similar a los resultados de varios estudios. A medida que aumenta la edad, la función del cuerpo disminuye gradualmente, las células cerebrales se atrofian, el volumen cerebral disminuye, el metabolismo del oxígeno cerebral se ralentiza, los vasos sanguíneos cerebrales se degradan, el flujo sanguíneo cerebral se ralentiza, y en condiciones de CPB es más probable que se produzca un desequilibrio entre el suministro de oxígeno y la demanda de oxígeno, y El rso2 local disminuye, lo que conduce a la aparición de eventos de oxígeno cerebral bajo. Otros estudios han demostrado que a medida que envejecemos, la distancia de transmisión de la luz infrarroja cercana en el cráneo aumenta, el tiempo de transmisión aumenta, la atenuación energética aumenta y el rso2 disminuye. Debido a las características del suministro y consumo de oxígeno en el CPB y el uso de energía en el tejido cerebral, el CPB es propenso a lesiones hipóxicas en el cerebro. El largo tiempo de CPB también significa que la cirugía es relativamente difícil y el trauma es relativamente grande, en este momento, la destrucción de glóbulos rojos aumenta durante la cirugía y la hemodilución. A medida que el tiempo de cirugía se alarga, la probabilidad de edema cerebral aumenta, la respuesta inflamatoria excesiva del cuerpo, la acumulación de ácido láctico en el cuerpo, el desplazamiento a la izquierda de la curva de separación de oxígeno y otras causas también aumentan la probabilidad de eventos de hipoxia cerebral en el cuerpo.Se sugiere que reducir el tiempo de CPB puede reducir el oxígeno cerebral bajo y medio en la cirugía.Aparición, reduciendo la incidencia de lesiones hipóxicas en el cerebro.En resumen, alrededor de la mitad de los pacientes desarrollan hipoxia cerebral durante la cirugía de válvulas cardíacas, que se produce principalmente durante el cpb. La hipoxia cerebral baja puede aumentar la incidencia de aki, aumentar los niveles de ácido láctico en sangre y prolongar la estancia en la UCI y la hospitalización total de los pacientes. La edad superior a 65 años y el tiempo de CPB superior a 120 Min son factores de riesgo para la aparición de hipoxia cerebral baja durante la cirugía, y el rso2 basal superior al 60% son sus factores protectores. El Monitor de saturación de oxígeno cerebral de la serie Moc de bolianzhong puede proporcionar un tratamiento guiado basado en el monitoreo dinámico de rso2, proporcionando una base más precisa para la evaluación de la enfermedad y el ajuste del tratamiento para los clínicos a través de métodos de monitoreo no invasivos, dinámicos y en tiempo real, mejorando efectivamente el metabolismo del oxígeno cerebral y la respuesta inflamatoria en pacientes con TBI grave, y mejorando significativamente la velocidad de recuperación y la calidad del pronóstico de los pacientes.
El Monitor de saturación de oxígeno de tejido cerebral de la serie Moc de bolianzhong puede proporcionar valores de monitoreo continuos, en tiempo real y no invasivos de saturación de oxígeno de tejido (rso2), que pueden reflejar órganos específicos (como cerebro, mesenterio, riñón, etc.) y el Estado de infusión sistémica. Los estudios han demostrado que el monitoreo de rso2 puede detectar temprano Estados dañados por infusión que los métodos convencionales de detección hemodinámica no pueden detectar, puede monitorear oportunamente el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno en el cerebro y los tejidos regionales, cambios dinámicos en el flujo sanguíneo cerebral, evaluar la isquemia cerebral y los tejidos lo antes posible, guiar El manejo perioperatorio, reducir la incidencia de complicaciones perioperatorias, reflejar sensiblemente el Estado de oxigenación de los tejidos e intervenir, optimizar todo el manejo del tratamiento clínico, acortar el tiempo de hospitalización y mejorar el pronóstico de los pacientes.
